Amanda Bassan, Gerente Executiva da UNIDAS, teve nessa quinta-feira (25) um artigo publicado no portal JOTA, onde fala sobre como o Rol da ANS deve ajudar a prever os custos da saúde suplementar.

A abordagem fala sobre como a questão da Lei do Rol não tem como objetivo colocar barreira no acesso a tratamentos, e sim garantir que a tríade da sustentabilidade se mantenha de pé. Confira abaixo a íntegra do artigo ou acesse a publicação no próprio JOTA, clicando aqui.

Rol da ANS deve ajudar a prever os custos da saúde suplementar

A questão da Lei do Rol não é colocar barreira no acesso a tratamentos, e sim garantir que a tríade da sustentabilidade se mantenha de pé

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) possui uma lista chamada “Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde”, que define os tratamentos, procedimentos e medicamentos que devem ser obrigatoriamente cobertos pelos planos de saúde. Essa lista é taxativa, ou seja, estabelece um conjunto específico de itens que devem ser cobertos, como: consultas médicas, exames, cirurgias, internações, tratamentos e outros serviços essenciais. 

No caso da saúde suplementar, que encerrou 2022 com mais de 50,2 milhões de beneficiários de planos de saúde, segundo a ANS, o rol ajuda na previsibilidade dos custos, permitindo que os planos consigam calcular de maneira mais precisa os valores com os quais os beneficiários precisam contribuir para que todas as despesas sejam pagas — esse é o conceito de mutualismo, a pedra fundamental da saúde suplementar.

Para as autogestões, que não possuem fins lucrativos e concentram cerca de 30% de idosos em suas carteiras, ter o rol como base para calcular os valores é ainda mais fundamental. Sem saber exatamente que coberturas oferecer com um rol exemplificativo, na prática, os planos ficariam mais caros e menos acessíveis, especialmente para idosos – que, sem estarem nas autogestões, muito provavelmente só teriam o SUS para receber assistência, sobrecarregando ainda mais o sistema público. 

Mas, olhando o atual cenário, o setor de saúde enfrenta um dos piores momentos da história. Além dos esforços para recuperação de um estado pandêmico e com inflação médica devido tanto ao aumento na demanda por serviços quanto nos custos de produção, existe um desafio enorme tanto dos setores público e privado para equilibrar as despesas a fim de garantir assistência aos cidadãos de forma eficiente. Fazendo uma analogia, seria como ter um mesmo valor de cota de condomínio mensal, mas não saber quais são as novas contas que terão de ser pagas. 

O resultado disso se traduz em dois cenários: reajustes altos ou encerramento de atividade de algumas operadoras. E nenhum desses cenários é favorável ao sistema de saúde, que é único e, por isso, sofrerá como um todo. As consequências desses dois cenários são a redução do número de beneficiários na saúde suplementar, o que aumenta a utilização dos serviços públicos, já não suficiente; downgrade de planos de saúde que reduzem ainda mais o ticket médio de pagamento, com aumento da sinistralidade. 

Outra questão que precisa ser debatida é o aumento da judicialização na saúde, elitizando o acesso a tratamentos de altíssimos custos, muitas vezes sem pertinência, pela própria ausência de embasamento técnico-científico às decisões. Hoje, embora exista o Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NAT-Jus), poucos juízes utilizam a ferramenta para basear suas decisões. Com isso, temos um aumento de tratamentos sendo custeados sem serem efetivamente os mais adequados.  

Na prática, o fato é que existe um abismo enorme entre o SUS e a saúde suplementar, como se fosse possível essa separação. A incorporação de novas tecnologias realizadas no âmbito do SUS por meio da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) deveria ser ampliada e levar em consideração o sistema de saúde como um todo, uma vez que a doença não escolhe quem tem plano de saúde ou não, e os recursos são finitos de todos os lados.

As diretrizes de utilização, critérios de prescrição, negociação com as farmacêuticas, financiamento conforme desfecho clínico, deveriam servir para todo sistema, mas isso não acontece integralmente quando a incorporação chega 60 dias depois na saúde suplementar, que fica com a conta ainda mais alta com as incorporações. 

A questão da Lei do Rol não é colocar barreira no acesso a tratamentos, e sim garantir que a tríade da sustentabilidade se mantenha de pé: qualidade mínima desejável, acesso com o mínimo de restrições e custo máximo suportável, trazido no livro Dilemas e escolhas do sistema de saúde (M. B. Ferraz, 2008). Se um desses pilares for prejudicado ou ignorado, o sistema de saúde não se sustenta. 

Amanda Bassan – Gerente-executiva da UNIDAS – União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde, ao JOTA